-Bonjour je m'appelle Julien Vouillarmet je suis diabétologue à Lyon
France et je vais vous parler des classifications du pied diabétique.
Pourquoi les classifications ?
En quoi elles peuvent nous servir dans notre quotidien ?
Ce sont des outils qui nous permettent de prédire le devenir des plaies
afin d'orienter au mieux la prise en charge.
C'est aussi un outil pour standardiser la description des plaies
qui va permettre d'uniformiser les données
pour la recherche clinique
mais également pour les audits au niveau national et international.
Comment sont validées ces classifications ?
La plupart du temps elles regardent essentiellement le devenir
c'est-à-dire les amputations et la cicatrisation des plaies.
Quels sont les principaux paramètres que l'on utilise
pour effectuer ces classifications ?
Il s'agit essentiellement de la mensuration de la plaie
surface et profondeur, la localisation
la présence vraiment d'une neuropathie d'une infection et d'une ischémie.
Le problème est que ces dernières années
beaucoup de classifications sur le pied diabétique sont apparues
et qu'il est important de choisir la bonne classification.
Une petite définition, il faut bien séparer ce
qui est de l'ordre de la classification qui va être uniquement descriptive
et ce qui correspond à un score
qui est une échelle numérique descriptive
mais qui va donner une idée de la sévérité de la plaie.
La classification qui a été la plus utilisée ces dernières années
la plus ancienne c'est la classification de Wagner
qui est assez peu précise et qu'il ne faut plus utiliser dorénavant.
La deuxième classification
qui est importante à connaître c'est celle de l'université du Texas
qui comprend deux paramètres.
Le premier ce sont les grades, il y en a quatre
qui regardent la profondeur de la plaie
et quatre stades qui vont définir les comorbidités
que sont l'infection et l'artériopathie.
Pourquoi la profondeur ?
Parce qu'on sait que plus les plaies sont profondes
plus elles ont un risque de s'infecter et qu'elles sont plus longues à cicatriser.
Par ailleurs, les plaies profondes sont plus à risque d’ostéite
aussi on sait que le risque d'ostéite est multiplié
par 69 en cas de contact osseux quand
est associé des signes d'infection des parties.
Pourquoi l'infection d'ischémie ?
Parce qu'il s'agit de deux facteurs très importants
qui augmentent le retard de la cicatrisation
mais également le risque d'amputation.
Quels sont ces quatre grades ?
Le grade 0 correspond à une lésion qui est pré ou post-ulcérée
quasiment complètement épithélialisée.
Les grades 1, lésion touchant l'ensemble de l'épiderme
les grades 2 avec une extension au tendon et/ou à la capsule
et les grades 3 avec une extension à l'avance.
Concernant les quatre stages le stade A pour les plaies
où il n'y a pas d'infection et pas d'artériopathie associée
les stades B les plaies infectées
les stades C les plaies ischémiques
et les stades D les plaies infectées et ischémiques.
On arrive à un tableau comme ça où on a en horizontal les grades
et en verticale les stades.
Une lésion osseuse non-infectée sera classée 3A
une lésion superficielle ischémique sera classée 3C.
On sait qu'en fonction de la classification de l'université du Texas
la sévérité de la plaie et le risque d'amputation
va être de plus en plus important
avec des plaies faciles à cicatriser
avec un bon pronostique en vert
et des plaies avec un risque d'amputation important en rouge.
La deuxième classification est la classification de SINBAD.
SINBAD est un acronyme Anglais avec S pour Site
I pour Ischémia, N pour Neuropathy, B pour Bacterial infection
A pour Area et D pour Depth.
Quand on regarde les différents items
ils ont été simples en utilisation clinique.
Pour le site, on va avoir un score à zéro s'il s'agit
de l'avant-pied et à un pour les plaies du milieu et de l'arrière-pied.
Pour l'ischémie, si au moins un pouls
est perçu on sera à un score à zéro
s'il y a une absence des pouls on sera à un score à un.
Pour la neuropathie l'absence de neuropathie correspond
à un score à zéro et sa présence à un.
Pareil pour l'infection avec la présence
qui correspond à un score à un.
La surface de la plaie si elle fait plus d'un centimètre carré
on aura également un point et pour la profondeur
les plaies profondes auront également un score à un.
L'intérêt de cette classification
c'est qu'elle a été validée il y a maintenant une dizaine d'années
sur quatre populations différentes :
en Angleterre, en Allemagne en Tanzanie et au Pakistan.
Et on peut voir déjà sur cette photographie le degré
de sévérité des plaies en fonction des pays
avec des plaies avec des scores entre deux et trois en Angleterre
et quand on regarde le Pakistan et Karachi
des plaies qui sont plutôt avec un score de trois ou quatre.
Cette même étude a permis de valider ce score dans différentes populations
et on voit très bien que plus le score augmente
plus on se rapproche du site
plus le délai de cicatrisation en jours ici augmente.
Ici, on passe de 77 jours cicatrisation avec un score de zéro
en Angleterre à 577 jours de délai de cicatrisation
pour les scores six et ceci dans les quatre populations.
Il existe bien sûr d'autres classifications
notamment la classification du groupe international
sur le pied diabétique PEDIS qui est plutôt positionnée
pour la recherche clinique avec un niveau de complexité
et d'informations plus important.
Il y a d'autres classifications également comme celles du WiFi
très axée sur le plan vasculaire.
Quelle classification il faut utiliser ?
Pour résumer, quand on veut faire de la recherche clinique
la classification PEDIS sera la plus complète et c'est la seule à privilégier.
Quand on va être dans du soin clinique courant
et qu'on veut uniquement des informations descriptives
on peut utiliser soit l'université du Texas soit SINBAD
et dès qu'on veut avoir une évaluation plus pronostique
il faudra utiliser plutôt SINBAD.
Pour tout ce qui est audit, évaluation aussi bien nationale qu'internationale
la classification SINBAD est à privilégier.
Les limites de ces classifications
et qu'il faut prendre en compte dans la prise en charge des patients
c'est que les comorbidités
et l'âge ne sont pas intégrés dans ces classifications.
La deuxième chose c'est la validité
de ces classifications sont souvent effectuées
sur de petits effectifs et pour les plaies les plus sévères.
D'autre part, il ne faut pas oublier que
pour la cicatrisation et les données sur l'amputation
cela dépend beaucoup des pratiques locales
et comme on peut le voir quand on a vu sur les délais de cicatrisation
qui sont différents entre les données du Pakistan notamment
de Karachi, et les données anglaises.
Je vous remercie.